04.76.54.05.43

 Demande de rendez-vous pour un examen d'IRM

Pour prendre un rendez-vous d'IRM, vous devez disposer de l'ordonnance de votre médecin, et remplir un questionnaire afin de vérifier précisément que vous n'avez aucune contre-indications à passer un examen IRM. Vous pouvez procéder de différentes façons :

  • Le plus simple est d'utiliser le formulaire ci-dessous. Dans ce cas vous devez numériser (ou prendre en photo depuis votre smartphone) l'ordonnance et/ou courrier de votre médecin afin que nous puissions avoir tous les renseignements qui nous permettront de vous contacter et de vous fixer votre rendez-vous d'IRM au plus vite. Pour les enfants mineurs, les parents devront être présent le jour de l'examen et signer ce questionnaire afin de donner leur accord pour la réalisation de l'IRM.
  • Vous pouvez vous rendre dans le service IRM avec votre ordonnance et remplir votre questionnaire sur place.
  • Nous pouvons vous envoyer le questionnaire par la poste ou par fax, et vous nous le renvoyez par la poste rempli avec votre ordonnance.
  • Vous pouvez télécharger le questionnaire ADULTE ou MINEUR, l'imprimer, et nous le retourner avec votre ordonnance soit par courrier, soit en vous rendant dans le service IRM. Click here for the english version.

Si vous ne vous déplacez pas, le secrétariat vous contactera par téléphone afin de fixer la date et l'heure de votre rendez-vous.

Informations personnelles Patient Identification

Questionnaire Questions

Merci de répondre attentivement aux questions suivantes afin de vérifier qu'il n'y a pas de contre-indications à votre examen :

Answer the following questions carefully in order to verify that there is no contre indications to the examination :

Le formulaire est rempli par :  Médecin        Patient        Secrétaire

  OUI YES Si oui date/type If YES DATE/REFERENCE NON NO
Pace maker / Défibrillateur cardiaque implantable ** Pace maker / Implantable cardiac defibrillator **
Valves cardiaques / holter ** Heart valves / holter **
Antécédent d'intervention intracrânienne Antecedent of intracranial surgery
Clips neurochirurgicaux ** Neuro surgical clips **
Valves de dérivation ** Bypass valves **
Clips vasculaires / Filtre cave ** Vascular clips / Cave filters **
Endoprothèse type STENT Vascular Endoprosthesis type STENT
Neurostimulateur ** Neurostimulator **
Pompe implantable (insuline, morphine, autres médicaments) Implantable pump (insulin, morphine, other drugs)
Implant glycémie "FREESTYLE LIBRE" Blood glucose implant « FreeStyle LIBRE »
Expandeur mammaire (prothèse temporaire) Breast expander (temporary prosthesis)
Grossesse en cours Are you pregnant?
Prothèse orthopédique (si oui préciser la localisation) Do you have orthopedic prostheses? Parts ?
Prothèse auditive (implant cochléaire **) Do you have hearing aids (cochlear implants **)
Corps étrangers métalliques (implant oeil, app orthodontie) Do you have a metal related risk (eye implant, orthodontic apparatus)
Travailleur de métaux (risque de paille de fer dans les yeux) Work in the metallurgy (risk of having iron needles in your eyes)
Claustrophobie (angoisse dans un ascenseur) Are you claustrophobic (anxiety in an elevator)
Avez-vous déjà fait une réaction allergique au produit de contraste injecté au cours d'un examen IRM ?
Si OUI quel est le nom de ce produit de contraste ?		 Have you ever had an allergic reaction to the contrast agent injected during an MRI scan?
if so, what is the name of this product:
Etes-vous asthmatique ? Are you asthmatic ?
Date d'intervention chirurgicale sur la zone examinée en IRM Dates of surgeries on anatomical region to be studied in MRI

** Fournir la carte, copie de la carte, ou copie du compte-rendu opératoire avec les références du matériel implanté (afin d'en vérifier la compatibilité avant la réalisation de l'IRM)

**Provide the certificate from the surgeon or physican ensuring compatibility with an MRI examination

 Je certifie l'exactitude de ces renseignements et donne mon accord à la réalisation de l'examen IRM I certify the accuracy of my information and agree to the MRI examination in the Belledonne MRI department.

Pour les enfants mineurs, je soussigné(e) Mr ou Mme certifie l’exactitude de ces renseignements et donne mon accord à la réalisation de l’examen IRM pour mon enfant dans le service IRM Belledonne.