Demande de rendez-vous pour un examen SCANNER

Pour prendre un rendez-vous de SCANNER, vous devez disposez de l'ordonnance de votre médecin et vous devez remplir le formulaire en ligne ci-dessous afin de vérifier précisément que vous n'avez aucune contre-indications à passer cet examen.

Pour les enfants mineurs, les parents devront être présent le jour de l'examen et signer ce questionnaire afin de donner leur accord pour la réalisation de l'examen.

Le secrétariat vous contactera par téléphone afin de fixer la date et l'heure de votre rendez-vous.

Le formulaire est rempli par : Médecin  Patient  Secrétaire

Identification patient

Renseignez vos coordonnées, et joignez votre ordonnance

Questionnaire

Répondez attentivement aux questions suivantes afin de vérifier qu'il n'y a pas de contre indications

  OUI NON
Grossesse
Allaitement
Avez-vous fait une réaction allergique au produit de contraste injecté au cours d'un examen SCANNER
Si OUI quel est le nom de ce produit de contraste
Avez-vous un terrain allergique sévère (Urticaire géant, Oedème de Quincke) ?
Avez-vous une insuffisance rénale ?
Avez-vous un traitement pour le diabète ?
Si OUI quel est le nom de votre médicament ?
Etes-vous sous Bêta bloquant ?

Je certifie l'exactitude de ces renseignements et donne mon accord à la réalisation de l'examen SCANNER. Pour les enfants mineurs, les parents devront valider le questionnaire le jour de l'examen.

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