Demande de rendez-vous en ligne

Demande de rendez-vous d'IRM

Comptez un délai entre 15 et 30 jours pour votre rendez-vous. Ce délai peut être allongé pour certains examens.

Pour prendre un rendez-vous d'IRM, vous devez disposez de l'ordonnance de votre médecin et vous devez remplir un questionnaire afin de vérifier précisément que vous n'avez aucune contre-indications à passer un examen IRM. Vous pouvez procéder de différentes façons :

  • Vous pouvez vous rendre dans le service IRM avec votre ordonnance et remplir votre questionnaire sur place.
  • Nous pouvons vous envoyer le questionnaire par la poste ou par fax, et vous nous le renvoyez par la poste rempli avec votre ordonnance.
  • Vous pouvez télécharger le questionnaire ADULTE ou MINEUR, l'imprimer, et nous le retourner avec votre ordonnance soit par courrier, soit en vous rendant dans le service IRM.
  • Vous pouvez aussi nous faire passer votre demande de rendez-vous directement par internet en utilisant le formulaire ci-dessous. Dans ce cas vous devez numériser l'ordonnance et/ou courrier de votre médecin afin que nous puissions avoir tous les renseignements qui nous permettront de vous contacter et de vous fixer votre rendez-vous d'IRM au plus vite. Pour les enfants mineurs, les parents devront être présent le jour de l'examen et signer ce questionnaire afin de donner leur accord pour la réalisation de l'IRM.

Si vous ne vous déplacez pas, le secrétariat vous contactera par téléphone afin de valider la date et l'heure de votre rendez-vous.

Identification patient

Renseignez vos coordonnées, et joignez votre ordonnance

Questionnaire

Répondez attentivement aux questions suivantes afin de vérifier qu'il n'y a pas de contre indication

  OUI Si oui date/type NON
Pace maker / Défibrillateur cardiaque implantable **
Valves cardiaques **
Antécédent d'intervention intracrânienne
Clips neurochirurgicaux **
Valves de dérivation **
Clips vasculaires / Filtre cave **
Endoprothèse type STENT
Neurostimulateur **
Pompe implantable (insuline, morphine, autres médicaments)
Expandeur mammaire (prothèse temporaire)
Grossesse en cours ou allaitement
Prothèse orthopédique (si oui préciser la localisation)
Prothèse auditive (implant cochléaire **)
Corps étrangers métalliques (implant oeil, app orthodontie)
Travailleur de métaux (risque de paille de fer dans les yeux)
Claustrophobie (angoisse dans un ascenseur)
Allergie au produit de contraste utilisé en IRM (Gadolinium)
(Réaction allergique modérée ou sévère)
Avez-vous une insuffisance rénale ? modérée - sévère
Etes-vous asthmatique ?
Date d'intervention chirurgicale sur la région examinée en IRM

** Fournir la lettre du chirurgien ou médecin assurant la compatibilité avec un examen IRM

Je certifie l'exactitude de ces renseignements et donne mon accord à la réalisation de l'examen IRM dans le service IRM Belledonne. Pour les enfants mineurs, les parents devront valider le questionnaire le jour de l'examen.

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